우리나라는 질병으로 인한 위험에 대비하기 위해 사회보험의 형태인 전 국민건강보험제도를 운영하고 있다. 건강보험은 국민의 의료접근성을 높이고, 질병으로 인한 가계비 부담을 방지하여 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위해 시행되고 있다. 전 국민 대상 보편적 보건의료서비스 제공이라는 측면에서 건강보험 제도가 가지는 의의는 크다고 볼 수 있다.
그러나 건강보험의 보장성은 여전히 제도 작동의 미흡함으로 의료비 경제적 위험 부담문제를 해결하지 못하고 있다. 역대 정부는 이 문제를 해결하기 위해서 건강보험 보장성 강화정책을 주요 과제로 삼았다. 그러나 모든 정부는 건강보험 보장성을 획기적으로 높이지 못했다.
건강보험 보장성이 낮으면 시민들의 의료비 부담문제가 발생한다. 특히 소득이 낮은 저소득층이 큰 타격을 받을 수밖에 없다. 이처럼 의료비 부담 문제 해결과 보편적 건강권 실현이라는 측면에서 건강보험 보장률이 정체되거나 되레 하락한 원인을 면밀하게 파악하고 종합적인 대안을 제시할 필요가 있다.
본 글에서는 그간 건강보험 보장성 강화정책의 걸림돌이 되는 문제점이 무엇인지를 그간 연구된 자료 등을 토대로 정리하여 제시해 보고자 한다.
건강보험 제도의 변천 과정을 통해 확인할 수 있듯이 제도가 도입되고 약 20여 년 동안 건강보험 제도는 수혜 대상자 중심의 변화가 이루어졌다. 2000년 이후, 재정난이 계속돼 적자 위기에 봉착하면서 보험급여를 줄이고, 외래 본인부담금을 인상하는 등 재정 안정화 정책을 우선순위에 두었다(이현옥, 2017). 건강보험 보장성 논의는 위축되었고, 참여정부가 들어서면서 건강보험 보장성에 대한 정책적 관리가 시작되었다(정형선, 2013).
<표1>에서 확인할 수 있듯이 참여정부는 건강보험 보장성 강화 기본계획을 발표하고, 본격적으로 건강보험 정책을 시행하기에 이른다.
우선 암과 같은 중증질환에 대한 의료비 부담을 해소하기 위한 정책을 최우선시하였고, 이명박 정부도 중증질환에 대한 법정 본인부담금을 더 낮추었다. 복지를 최우선의 과제로 내세웠던 박근혜 정부는 4대 중증질환에 대한 100% 보장을 내세웠으나 공약과는 다르게 상당수 후퇴한 내용으로 보장성 강화정책을 발표했다. 그리고 저소득층 의료비 지원을 위한 재난적 의료비를 도입한다.
문재인 정부는 일명 ‘문재인 케어'를 발표하며 건강보험 보장성 정책을 주요 과제로 제시하고, 모든 질환으로 급여 대상을 확대, 예비급여를 도입해 의학적 비급여의 급여화 추진 계획을 밝혔다.
건강보험 보장률은 여전히 60% 초중반에 머무는 정도로 나타났다. 문재인 정부에서 소폭 상승했으나 2021년에는 전년 대비 감소했다. 법정본인부담률과 비급여부담률도 소폭 감소한 것으로 확인할 수 있다. 4대 중증질환 건강보험 보장률은 계속 상승한 것으로 나타난다. 건강보험 보장성 정책을 중증질환을 대상으로 추진했기 때문에 나타난 결과라고 볼 수 있으나 4대 중증질환을 빼면 실상 건강보험 보장률은 매우 낮다.
건강보험 보장성 정책의 걸림돌
정부의 지속적인 노력에도 불구하고 건강보험 보장성 정책이 계획했던 목표를 달성하지 못했던 이유는 무엇일까?
첫째, 공공재원 지출 부족과 민간보험 부담률 증가이다. 우리나라 의료비 공공재원은 2020년 기준, 62.6%로 OECD 평균 76.3%에 비해 턱없이 부족한 데 비해 민간보험 지출은 상당하다. 실손형 민간보험이 차지하는 비중은 OECD 평균 4.8%보다 높은 8.5%다(OECD, 2022).
둘째, 민간의료보험 확대 및 의료영리화 정책 추진이다. 우리나라 의료서비스 공급은 대부분 민간병원 중심으로 이루어지고 있고, 병원은 비급여 진료를 통한 수익추구를 우선한다. 여기에 정권을 막론하고 비급여를 양산하는 의료규제완화, 건강보험 당연지정제를 위협하는 영리병원 추진 등 의료영리화 정책을 추진했다. 또한, 어느 정부도 민간보험을 제재하지 않아 민간보험의 확대라는 결과를 초래했다.
셋째, 비급여 통제기제 부재이다. 수익추구를 우선시하는 민간의료기관이 대부분인 상황에서 비급여 확대는 당연시된다. 건강보험의 재정이 증가하더라도 비급여가 확대되면 건강보험 보장성은 요원하다는 것은 기정사실이다. 그러나 점차 늘어가는 비급여를 강하게 통제하는 기제를 마련한 정부는 없었다. 문재인 케어의 경우, 비급여 항목의 완전한 해소를 전략을 내걸었지만 실패했다. 그 이유는 의료계의 반발뿐만 아니라 비급여를 통제할 방안을 전혀 내놓지 않았기 때문이다.
넷째, 과잉진료를 유발하는 지불제도 문제이다. 우리나라는 의료 행위에 점수나 금액을 부과하는 행위별 수가제로 운영되고 있다. 과잉진료 등의 문제가 오랫동안 제기되어 신포괄수가제가 일부 도입되어 운영되고 있으나 역부족이다. 과잉진료로 인한 진료비 부담문제도 결국은 건강보험 보장성의 악화로 나타나게 된 것이다.
건강보험 보장성 강화정책의 과제
건강보험 보장성 정책의 걸림돌로 분석된 원인을 해결하지 않고는 건강보험의 보장성은 확대되기 어렵다. 따라서 건강보험의 공공재원 지출을 확대해야 민간보험의 확대를 막을 수 있고, 과잉진료의 원인으로 지적되는 지불제도를 건강보험의 적정진료라는 관점에서 개편하는 노력이 반드시 수반되어야 한다.
무엇보다 비급여 확대를 방지하기 위해 혼합진료 금지, 비급여 정보의 투명한 공개 등의 제도 마련과 의료를 산업의 관점에서 규제를 무분별하게 추진하는 정책은 중단되어야 한다.
윤석열 정부는 건강보험 보장성 강화정책을 내놓지 않은 유일한 정부이기도 해 우리가 당면한 현실이 녹록치 않은 상황이다. 노동·시민단체가 건강보험 보장성 정책의 올바른 추진을 위해 더욱 연대해야 할 때이기도 하다.
[참고문헌] (하단 참고문헌 내용 글씨는 작게해주시고요. 참고문헌 두 번째 칸들이 다 좀 밀려있는데 윗부분이랑 맞춰서 배치해주세요.)
김미곤⋅강혜규 외(2018), 한국의 사회보장제도, 나남
김우현⋅이은경 외(2018), 건강보험 보장성 강화 정책의 효과분석: 4대 중증질환을 중심으로, 한국조세재정연구원
박정원(2021), 정책옹호연합모형(ACF)을 통한 정책변동 분석: 건강보험 보장성 강화정책을 중심으로, 국가정책연구
정형선(2013), 건강보험 보장성 강화를 위한 제안, 의료정책포럼
허순임(2008), 건강보험 보장성 확보를 위한 정책 과제, 보건복지포럼
국민건강보험공단(2023), 진료비 지불제도 개편을 위한 정책 토론회 자료집
